Prim Koruma teminatı

Groupama Sigorta Bireysel Kasko-Konut ve Sağlık Sigortalarına özel yaratıcı bir yaklaşımla tasarlanmış olan "Prim Koruma Teminatı" nı sizlere sunmaktan mutluluk duyuyoruz. 

Groupama Kasko Konya


 PRİM KORUMA TEMİNATI ÖZEL ŞARTLARI

(İSTEM DIŞI İŞSİZLİK–GEÇİCİ İŞ GÖRMEZLİK–HASTANEDE YATMA DURUMLARINDA)

MADDE 1 : SİGORTANIN KONUSU

Prim Koruma Teminatı ile Sigortalı’nın istihdam şekline bağlı olarak, aşağıda belirtilen risklerden birinin gerçekleşmesi durumunda, sigortalının işbu poliçe için sigortacıya ödeyeceği, poliçe üzerinde belirtilen toplam ücret tutarının sigortalıya geri ödenmesi güvence altına alınmaktadır.

-İSTEM DIŞI İŞSİZLİK

Sigortalı’nın, işten çıkarma ihbarı tarihinde çalışıyor olması ve Türkiye İş Kurumu’na kayıtlı olması kaydıyla, işbu Poliçe Özel Şartları’nda belirlenen hâller çerçevesinde gelir getirici işini veya işlerini kendi iradesi dışında kaybetmesini ifade etmektedir.

-Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İŞ Göremezlik:

Tam teşekküllü bir devlet/ SGK hastanesi raporu ile belgelendirilmek kaydıyla, sigortalının kaza veya hastalık nedeniyle, geçici süre ile iş yapma yeteneğini kaybetmesidir. Söz konusu ehliyetsizlik durumu tıbbi açıdan teşhis edilmelidir.

-Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane: Hastanede gündelik hasta olarak tedavi altında bulunma durumunu ifade etmektedir.

Sigortalının istihdam durumuna göre, yararlanabileceği teminat türleri aşağıda belirtilmiş olup; riskin gerçekleştiği tarihte, Sigortalı’nın istihdam şekli aşağıda belirtilenlerden hangisine uygun ise, tazminat talebi uygun olan o teminat kapsamında değerlendirilecektir.

-İstem dışı işsizlik Teminatından yararlanabilecek Sigortalılar: Aynı işverenle, aynı işyerinde, aralıksız en az 180 gün çalışmış ve Türkiye İş Kurumu’na kayıtlı olan, bordrolu çalışanlar (5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 4(a) maddesine dahil olan (SSK’lı) hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar veya 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu Geçici 20. maddesinin 1. fıkrasında sayılan Özel Emekli Sandığı kapsamındaki Sigortalı kişiler)

-Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik Teminatından yararlanabilecek Sigortalılar: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 4 (b) (1), 4 (b) (2), 4 (b) (3) ve 4 (b) (4) maddesine dahil olan serbest meslek sahibi veya 5510 Sayılı Kanun’un md. 4 (c) (1) ve 4 (c) (2) maddesine dahil olan devlet memuru Sigortalı kişiler.

-Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane (Hastanede gündelik hasta olarak tedavi altında bulunma) teminatından yararlanabilecek Sigortalılar: İstihdam durumları yukarıdaki a ve b fıkralarında belirtilen durumlara uygun olmayan kişilerdir.

MADDE 2 : TANIMLAR

Sigortalı: Sigortacı’dan Prim Koruma Teminatı satın almış olan 18-60 yaş aralığındaki gerçek kişidir. Teminatı ilk kez satın aldığında 60 yaşında olan kişi için  

 

poliçenin aralıksız yenilenmesi koşulu ile bu teminat azami 65 yaşına kadar yenilenebilir.

Muafiyet Süresi: İstemdışı İşsizlik, Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik veya Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane teminatlarının işlerlik kazanabilmesi için, sigorta sözleşmesinin kurulmasından itibaren geçmesi gereken 90 (doksan) günlük süreyi ifade etmektedir. Groupama Sigorta tarafından tanzim edilmiş olup kapsamında Prim Koruma Teminatı bulunan ve sigorta süresi bitiminde yenilenerek devam eden poliçelerde muafiyet süresi uygulanmamaktadır.

Bekleme Süresi: İstemdışı İşsizlik ve Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik risklerinin gerçekleştiği tarihten itibaren bu risklere ilişkin tazminat ödemelerinin başlayabilmesi için beklenmesi gereken 30 (otuz) günlük süre ile Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane Teminatı için beklenmesi gereken 7 (yedi) günlük süreyi ifade etmektedir. İlk tazminat ödemesi bu bekleme süresinin tamamlanmasını takip eden 30. (otuzuncu) günden sonra yapılacaktır. Tazminat ödemelerinin yapılabilmesi için Poliçe’nin Bekleme Süresi içerisinde ve sonunda yürürlükte olması ve Bekleme Süresi'nin son gününün Poliçe’nin bitişi tarihine eşit veya küçük olması şartları aranmaktadır.

Aylık Tazminat Tutarı: Aylık zaman dilimlerinde ödenecek tazminat tutarını ifade etmektedir. Her bir Aylık Tazminat Tutarı, poliçe toplam ücret tutarının 1/6’sı kadardır. Prim koruma Teminatı kapsamında ödenecek tazminat tutarı, poliçe ücret tutarı kadar olup, Poliçe ücret tutarı 5.000.-TL.’den fazla olsa dahi, sigortalıya ödenecek toplam tazminat miktarı hiçbir şekilde 5.000.-TL.’yi aşmayacaktır.

Azami Tazminat Süresi: Her bir tazminat talebi için yapılacak aylık tazminat ödemelerinin ardışık azami süresi 6 ay ile sınırlıdır.

Toplam Azami Tazminat Süresi: Tüm tazminat ödemeleri için yapılacak aylık tazminat ödemelerinin azami süre toplamını ifade etmekte olup, Sigortacı tarafından birden fazla sigorta döneminde toplam iki kez tazminat ödendikten sonra prim koruma teminatı tekrar yenilenmez.

MADDE 3 : SİGORTA TEMİNATLARI VE TEMİNAT KAPSAMI

İstem DIŞI İŞSİZLİK TEMİNATI:

Sigortalı’nın, bir işyerinde çalışırken herhangi bir kasıt ve kusuru olmaksızın işini istemdışı olarak kaybetmesi riski, Aylık Tazminat Süresi boyunca ve Aylık Tazminat Tutarı kadar teminat altına alınmıştır.

Aylık Tazminat Tutarı’nın ödenebilmesi için, Sigortalı’nın, İstemdışı İşsizlik riskinin gerçekleştiği andan itibaren geriye dönük aralıksız 180 (yüzseksen) gün (hak ediş süresi) aynı işyerinde aynı işverenle çalışmış olması ve Türkiye İş Kurumu'na kayıtlı olması şartlları aranmaktadır.

Sigortalının İstemdışı İşsizlik Teminatı’ndan yararlanırken, resmi veya gayri resmi ücret alarak çalıştığının tespit edilmesi halinde tazminat ödenmez ve ödenmiş olan tazminatın iadesi talep edilir.

Sigortalı’nın İstemdışı İşsiz kalması hâlinde, Madde 2 Tanımlar başlığı altında belirlenmiş olan Aylık Tazminat Tutarı kadar tazminat ödemesi yapılır. Bir aydan eksik süreler için, her bir gün başına Aylık Tazminat Tutarı’nın 1/30’una eşit bir tutar hesap edilir ve ödenir.

Sigortalının işe girişi durumunda tazminat ödemelerine son verilir.

 

Sigortalıya İstemdışı İşsizlik Teminatı kapsamında tazminat ödenebilmesi için, İşkur’a kayıtlı olması ve SİGORTANIN KONUSU başlığı altındaki İstemdışı İşsizlik tanımını karşılaması gerekir.

İstemdışı İşsizlik teminatı için Sigortacı tarafından birden fazla sigorta döneminde en fazla toplam 2 (iki) kez tazminat karşılandıktan sonra bu teminat tekrar yenilenmeyecektir. Sigortacı tarafından bu teminat için en fazla ardışık 6 (altı) ay ödeme yapılabilir.

Her halükarda, Sigortacının aylık tazminat tutarını ödeme yükümlülüğü Sigortalı’nın yeniden çalışmaya başladığı gün itibariyle son bulmuş olacaktır.

İstemdışı İşsizlik Teminatı Borç Ödeme Sigortası Genel Şartları’na ve işbu Poliçe Özel Şartları’na tabi olarak sağlanmaktadır.

KAZA VEYA HASTALIK SONUCU GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK TEMİNATI

Sigortalı’nın, sigorta süresi içinde kaza veya hastalık sonucu geçici olarak iş göremezlik riski, Aylık Tazminat Süresi boyunca ve Aylık Tazminat Tutarı kadar teminat altına alınmıştır.

Sigortalının Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik teminatından yararlanabilmesi için, SGK tarafından verilen geçici iş göremezlik sigorta tazminatını alıyor olması ve SİGORTANIN KONUSU başlığı altındaki Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik tanımını karşılaması gerekir.

Sigortalı, başka bir geçici iş göremezlik tazminat talebinde bulunmadan önce, herhangi bir ilişkisiz durum için bir ayda ve ilişkili herhangi bir durum için de 6 (altı) ayda mesleki faaliyetine geri dönmüş olmalıdır.

Her halükarda, Sigortacının aylık tazminat tutarını ödeme yükümlülüğü Sigortalı’nın yeniden çalışmaya başladığı gün itibariyle son bulmuş olacaktır.

İşbu Poliçe Özel Şartları kapsamında Sigortalı’nın uğradığı kaza veya hastalık sonucu oluşan tedavi giderleri ödenmez.

Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik Teminatı, kaza sonucu oluşan haller için Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’na, hastalık sonucu oluşan haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları’na ve işbu Poliçe Özel Şartları’na tabi olarak sağlanmaktadır.

KAZA VEYA HASTALIK SONUCU GÜNDELİK HASTANE TEMİNATI:

Sigortalı’nın, sigorta süresi içinde Kaza veya hastalık Sonucu Gündelik Hastane riskinin gerçekleşmesi, Aylık Tazminat Süresi boyunca ve Aylık Tazminat Tutarı kadar teminat altına alınmıştır.

Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane Teminatı’ndan SSK'lı, Bağkur'lu veya devlet memuru (SGK) olmayan diğer sigortalılar yararlanabilmektedir.

Sigortalı’nın, Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane riskine maruz kalması halinde, 7 (yedi) günlük Bekleme Süresi geçtikten sonra, Sigortalı’ya teminattan yararlanabilmesi için gerekli olan Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane durumunu tevsik eden evrakların Sigortacı’ya iletilmesi halinde Bekleme Süresi tamamlandıktan sonraki 30. (otuzuncu) günden sonra, Azami Tazminat Süresi boyunca ve Aylık Tazminat Tutarı kadar tazminat ödemesi yapılır.

 

Sigortalının Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane teminatından yararlanabilmesi için, SİGORTANIN KONUSU başlığı altındaki Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane Teminatı tanımını karşılaması gerekir.

Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane teminatı için Sigortacı tarafından birden fazla sigorta döneminde en fazla toplam 2 (iki) kez tazminat karşılandıktan sonra bu teminat tekrar yenilenmemekte olup Sigortacı tarafından işbu sigorta ürünü için en fazla ardışık 6 (altı) ay ödeme yapılabilir.

Her halükarda, Sigortacının aylık tazminat tutarını ödeme yükümlülüğü Sigortalının sürekli olarak hastanede yatma halinin sona erdiği ilk gün itibariyle sona erecektir.

İşbu Poliçe Özel Şartları kapsamında Sigortalı’nın uğradığı kaza veya hastalık sonucu oluşan tedavi giderleri ödenmez.

Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane Teminatı, kaza sonucu oluşan haller için Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’na, hastalık sonucu oluşan haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları’na ve işbu Poliçe Özel Şartları’na tabi olarak sağlanmaktadır.

MADDE 4: İSTEM DIŞI İŞSİZLİK / KAZA VEYA HASTALIK SONUCU GEÇİCİ İŞ GÖRMEZLİK / KAZA VEYA HASTALIK SONUCU GÜNDELİK HASTANE TEMİNATLARI İÇİN ORTAK HÜKÜMLER:

Sigortalı’nın İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Görmezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane Teminatlarına hak kazanabilmesi için öncelikle sigorta başlangıç tarihi itibariyle 90 (doksan) günlük Muafiyet Süresini doldurması gerekmektedir. Bu süre içerisinde meydana gelebilecek İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Görmezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane riskleri teminat kapsamı dışındadır.

Sigortalı’nın İstemdışı İşsiz kalması / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İşgöremez duruma düşmesi veya Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane riskinin gerçekleşmesi hllerinde riskin gerçekleştiği tarihten itibaren ve 30 (otuz) günlük Bekleme Süresi geçtikten sonra, teminattan yararlanabilmesi için gerekli olan İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İşgöremezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane hallerini tevsik eden evrakların Sigortacı’ya iletilmesi halinde bekleme Süresi tamamlandıktan sonraki 30. (otuzuncu) günden sonra Azami Tazminat Süresi boyunca ve Aylık Tazminat Tutarı kadar tazminat ödemesi yapılır.

Tazminat ödemelerinin yapılabilmesi için Poliçe’nin Bekleme Süresi içerisinde ve sonunda yürürlükte olması ve Bekleme Süresi'nin son gününün Poliçe’nin bitiş tarihine eşit veya küçük olması şartları aranmaktadır.

Sigortalı, İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İşgöremezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane Teminatları kapsamında ödenmiş olan son taksiti izleyen 180 (yüzseksen) gün süresince Sigortacı’dan başka bir tazminat talebinde bulunamaz. Birden fazla İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İşgöremezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane tazminatı arasında 180 (yüzseksen) gün veya daha uzun bir süre bulunması durumunda, takip eden tazminat talebi için Bekleme Süresi uygulanmaz.

İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İşgöremezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane halinin Azami Tazminat Süresi olan 6 (altı) aydan daha önce sona ermesi durumunda, Sigortalı bu durumu Sigortacı’ya derhal bildirmek zorundadır. Sigortalı’nın, İstemdışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İşgöremezlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane halinin sona erdiğini Sigortacı’ya bildirmesi veya bu durumun Sigortacı tarafından kendi imkanları dahilinde öğrenilmesi halinde, Sigortacı tazminat ödemeyi durdurur. Sigortacı’ya bildirim yapılmaması nedeniyle fazladan ödenen tutarlar Sigortalı tarafından derhal geri ödenir.

MADDE 5 : İSTİSNALAR

A. istem Dışı İşsizlik / Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik / kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane riskleri için ortak istisnalar:

 

Aşağıdaki hallerden kaynaklanan İstemdışı İşsizlik ve Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici İş Göremezlik hallerine dayalı tazminat talepleri, sigorta teminatı dışındadır.

1. Savaş (iç savaş dahil), istila, yabancı düşman hareketi, çarpışma (savaş ilan edilmiş olsun olmasın), ihtilal, isyan, ayaklanma, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

2. Herhangi bir nükleer yakıttan veya nükleer yakıtın yanması sonucu nükleer atıklardan veya bunlara atfedilen sebeplerden meydana gelen iyonlayıcı radyasyonlar veya radyo-aktivite bulaşmaları ve bunların gerektirdiği inzibati ve askeri tedbirler (bu bentte geçen yanma deyimi kendi kendini idame ettiren herhangi bir nükleer ayrışım "füzyon" olayını da kapsayacaktır).

3. Sigorta ettiren veya sigortalının, bilgileri kasıtlı bir şekilde yanlış, noksan veya gerçeğe aykırı beyan ettiği yahut gizlediği tazminat talepleri.

4. Sigorta ettiren veya sigortalının cürüm ve cinayet işlemesi veya bunlara teşebbüs etmesi.

5. Tehlikede bulunan şahıslar ve malları kurtarmak hâli hariç olmak üzere, sigorta ettiren veya sigortalının kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması.

6. Sigortalının, akli dengesi yerinde olsun ya da olmasın, kasıtlı olarak kendine bedeni zarar veren fiiline, intihara teşebbüsüne, alkol, uyuşturucu veya doktor tavsiyesi ya da denetiminde olmayan ilaç kullanımına bağlı işsizlik ve geçici iş göremezlik.

7. Varsa, serbest meslek faaliyetlerine ilişkin olarak sigorta ettiren ile sigortacı arasında kararlaştırılarak poliçede belirtilmiş olan rizikolardan kaynaklanan haller.

8. İşbu Poliçe Ek Özel Şartları kapsamında Sigortalı’nın uğradığı kaza veya hastalık sonucu oluşan tedavi giderleri ödenmez.

 

B. İSTEM DIŞI İŞSİZLİK teminatı için Madde 5 / A. ‘da belirtilen Ortak istisna hallerine ek olarak, aşağıdaki hallerden herhangi birisi nedeniyle doğan işsizlik Süresi için tazminat ödenmez.

1. Sigorta sözleşmesi yapılırken Sigortalı tarafından bilinen veya bilinmesi gereken nedenlere bağlı İşsizlik Süresi.

2. Kaza hali hariç olmak üzere, muafiyet Süresi içinde gerçekleşen İşsizlik.

3. Sigortalı’nın iş sözleşmesinin işveren tarafından ilgili mevzuata göre haklı nedenlerle feshedilmesi.

4. Sigortalı’nın işverenle anlaşarak ya da ikale yoluyla işten ayrılması.

5. Sigortalı’nın ilgili mevzuata göre haklı sayılan bir neden olmaksızın istifa ederek işten ayrılması.

6. İşin gereği olarak çalışmaya dönemsel veya mevsimsel ara verilen hâller dolayısıyla geçirilen İşsizlik Süresi.

7. Grev veya lokavt dolayısıyla geçirilen İşsizlik Süresi.

8. Sigortalı’nın kendi niteliklerine uygun bir işi makul şartlara uygun olarak aradığını belgeleyemediği İşsizlik Süresi.

9. Bekleme süresini geçmeyen işsizlik halleri

10. Her türlü doğal afetler ile salgın hastalıklar ve pandemik hastalıklardan kaynaklanan istemdışı işsizlik.

11. Psikiyatrik hastalıklar veya akıl hastalığından kaynaklanan istemdışı işsizlik.

12. İşsizlik halinin yurt dışında gerçekleşmiş olması

13. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamına girip de memur ve sözleşmeli statüsünde bulunma hali ile bu kanunlar kapsamına göre bir hizmet akdine dayanmaksızın çalışılması,

14. İşveren tarafından çalışana önerilen aynı şartlardaki görevin kabul edilmemesi, hamileliğe bağlı olarak, evlilik durumunda eş rızasının bulunmayışı, askerlik gibi nedenlerle işten ayrılma durumu,

15. Sigorta başlangıcında işsiz kalınacağının bilinmesi, mevsimsel ve çalışmaya ara verilmesinin doğal olduğu bir işte çalışılması, işsizliğin çalışılan projelerin bitimi veya ihale alınamaması nedeni ile meydana gelmesi, belirli süreli hizmet sözleşmelerinde sürenin sona ermesi, isteyerek işsiz kalınması, istifa, emeklilik,

16. Sigortalının kendisinin veya hısım veya akrabalarının işveren veya işveren tüzel kişi nezdinde ortak veya yönetici olmaları (aile şirketi),

17. İşsizliğin, sigorta başlangıç tarihinden önce duyurulmuş, şirket malvarlığının ve/veya hisselerinin satışı, kontrol değişikliği veya birleşme gibi yeniden yapılandırma işlemleri kaynaklı olması,

18. Sigortalının kendi kusuruyla iş akdinin sona erdirilmesine sebep olması,

19. Emekli statüsünde olup bir iş sözleşmesi kapsamında çalışılması

 

C. KAZA VEYA HASTALIK SONUCU Geçici iş görmezlik teminatı için Madde 5 / A. ‘da belirtilen Ortak istisna hallerine ek olarak, aşağıdaki hâllerden herhangi birisi nedeniyle doğan geçici iş göremezlik süresi için tazminat ödenmez.

 

1. Sigorta sözleşmesinin yapılması esnasında mevcut bulunan bir özürden veya kronik veya yinelemeli bir hastalıktan veya teminat için yapılan başvuru tarihinde Sigortalı tarafından bilinen veya teminatın başlamasından önceki 12 aylık süre zarfında maruz kalınan herhangi bir nedenden kaynaklanan geçici iş göremezlik.

2. Kaza hali hariç olmak üzere, Muafiyet Süresi içinde gerçekleşen geçici iş göremezlik.

3. Dağlara ve cumudiyelere tırmanma suretile yapılan dağcılık, kar veya buz üzerinde yapılan bilumum sporlar (kayak, patinaj, hokey ve boksley gibi); cirit oyunu, manialı binicilik, polo, rugbi, eskrim, halter, güreş, boks, basketbol, futbol ve yelken sporlarile ağır ve tehlikeli jimnastik hareketleri ve profesyonel spor hareketleri

4. Her türlü doğal afetler ile salgın hastalıklar ve pandemik hastalıklardan kaynaklanan geçici iş göremezlik.

5. Normal hamilelik, doğum ya da düşükten kaynaklanan hastalık ve tedaviler.

6. Hamileliği sonlandırmak amacıyla isteğe bağlı olarak yapılan müdahaleler ve bunların neticesinden kaynaklanan geçici iş göremezlik

7. Psikiyatrik hastalıklar veya akıl hastalığından kaynaklanan geçici iş göremezlik.

8. Bekleme süresini geçmeyen iş göremezlik halleri

9. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan tanıma uygun şekilde, doğrudan ya da dolaylı olarak Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu (AIDS) veya Bağışıklık Sisteminin çökmesine neden olan virüs (HIV) ile ilişkili her türlü durum

10. Sırt ağrısı ve buna bağlı haller

11. Yetkili olmayan bir doktor tarafından gerçekleştirilmiş her türlü tıbbi prosedür

12. Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

13. 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu'nda belirtilen terör eylemleri ve buna bağlı sabotajlara katılmak,

14. 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar, yukarıda belirtilen terör eylemleri ve buna bağlı sabotajlara katılım sonucu oluşan zararlar ve aynı kanunda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu oluşan zararlar."

15. Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

16. Sigorta teminatının başladığı tarihte sigortalı bakımından var olan durumlar ile sigorta teminatının başladığı tarihten önce, Sigortalı’nın bir doktordan tıbbi tavsiye, tedavi veya danışmanlık hizmeti aldığı her türlü durum (hastalık sonuçları, kötüleşmesi veya nüksetmesi)

17. Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

18. Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, Sigortalı’nın kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

19. Sigortalı’nın intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri,

20. Sigortalı’nın, akli dengesi yerinde olsun ya da olmasın, kendi isteğiyle bedenine zarar verdiği haller

21. Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

22. Tıbbi tavsiye veya gözetim altındakiler hariç alkol veya uyuşturucu kullanımı;

23. Stres, anksiyete, depresyon, akli veya asabi hastalıklar ya da psiko-nörotik kökenli her türlü durum ve bunların sonuçları

24. Tıbbi açıdan zorunlu olmayan cerrahi müdahale ya da her türlü plastik ve kozmetik cerrahi prosedürü

25. Varsa, serbest meslek faaliyetlerine ilişkin olarak Sigorta Ettiren ile Sigortacı arasında kararlaştırılarak poliçede belirtilmiş olan rizikolardan kaynaklanan haller.

26. Poliçe’de belirtilmek kaydıyla düzenlemiş sair teminat dışı haller.

27. İşbu Poliçe Ek Özel Şartları kapsamında Sigortalı’nın uğradığı kaza veya hastalık sonucu oluşan tedavi giderleri ödenmez.

 

D. KAZA VEYA HASTALIK SONUCU GÜNDELİK HASTANE teminatı için Madde 5 / A. ‘da belirtilen Ortak Ġstisna hallerine ek olarak, AĢağıdaki hâllerin herhangi birinden kaynaklanan kaza veya hastalık sonucu gündelik hastane riski için tazminat ödenmez.

 

1. Muafiyet süresi içinde gerçekleşen gündelik hastane hali.

2. Sigortalı’nın başlangıç tarihinde sahip olduğu (kaza veya hastalık sonucu, kötüleşme veya tekerrürü) ya da Sigortalı kişinin başlangıç tarihi öncesinde kayıtlı bir pratisyen hekim tarafından görüş, tedavi veya tavsiye aldığı durumlar;

3. İntihar veya intihar girişimi;

4. Sigortalı’nın aklı başında ya da değil iken kasti olarak kendini fiziksel olarak yaralaması gibi istençli eylemleri;

5. Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen şekliyle Edinsel Bağışıklık Yetmezlik Belirtisi (AİDS) veya Bağışıklık Sisteminin Çökmesine Neden Olan Virüs (HİV) ile dolaylı ya da doğrudan bağlantılı herhangi bir durum;

6. Tıbbi tavsiye veya gözetim altındakiler hariç alkol veya uyuşturucu kullanımı;

7. Normal hamilelik, doğum veya düşük;

8. Dağlara ve cumudiyelere tırmanma suretile yapılan dağcılık, kar veya buz üzerinde yapılan bilumum sporlar (kayak, patinaj, hokey ve boksley gibi); cirit oyunu, manialı binicilik, polo, rugbi, eskrim, halter, güreş, boks, basketbol, futbol ve yelken sporlarile ağır ve tehlikeli jimnastik hareketleri ve profesyonel spor hareketleri

9. Bel ağrısı veya bağlantılı durumlar;

10. Stres, endişe, depresyon, akli veya sinirsel bozukluk ya da psikonörotik kaynaklı herhangi bir durum ve bunların sonuçları;

11. İsteğe bağlı Cerrahi Prosedür veya estetik cerrahi;

12. Lisanssız pratisyen hekim tarafından yapılan medikal müdahaleler.

13. İşbu Poliçe Ek Özel Şartları kapsamında Sigortalı’nın uğradığı kaza veya hastalık sonucu oluşan tedavi giderleri ödenmez.

 

MADDE 6: SİGORTA TEMİNATLARINDAN YARARLANMA ŞARTLARI

İşbu Poliçe kapsamında sağlanan Prim Koruma Teminatı, 18 ile 60 yaş aralığında olan, Türkiye’de ikamet eden ve poliçe primini ödeyen gerçek kişileri kapsar.

MADDE 7: TAZMİNAT ÖDEME TALEBİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE DOKÜMANLARI

Teminat kapsamındaki bir riskin gerçekleşmesi halinde, Sigortalı, tazminatın ödenmesine ilişkin talebini gecikmeksizin Sigortacı’ya yazılı olarak bildirecektir.

İşbu sözleşme kapsamında tazminat ödenmesini gerektiren bir olay gerçekleştiği takdirde teminat konusu riskin içeriğine bağlı olarak aşağıdaki belgeler talep edilecektir.

 Sigortalı tarafından adres ve iletişim bilgileri ile eksiksiz biçimde doldurulup imzalanmış talep formu,

 Nüfus cüzdanı fotokopisi,

 Poliçe aslı veya kopyası

 Gerek görüldüğü takdirde, Sigortacı tarafından talep edilebilecek diğer belgeler,

 

a) Sigortalının istem dışı İşsizlik durumunda tazminat değerlendirmesi için gerekli belgeler:

 İşveren veya SGK’dan kaşeli ve imzalı olarak temin edilen işten ayrılma bildirgesi,

 İşten çıkarılma nedenini gösteren, işveren tarafından verilen belge,

 İşveren imza sirküleri (işveren işten çıkarılma nedenini gösteren belgedeki aynı imza olmalı),

 Gerek görüldüğü durumlarda maaş bordrosu,

 Gerekli görüldüğü durumlarda Sigortalı’ya ait IBAN hesap numarası,

 İşkur sorgusu yapılmadığı durumlarda, İşkur kaydı evrağı

 

b) Sigortalı’nın Kaza veya Hastalık Sonucu Geçici ĠĢ Göremezliği durumunda tazminat değerlendirmesi için gerekli belgeler:

 T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı tam teşekküllü bir Devlet/SGK hastanesinden temin edilecek teşhis ve geçici iş göremezlik raporu, tetkik sonuçları,

 Sigortalı hastanede yatırılmışsa, teşhis ve tedavinin detaylarını ve hastaneden çıkış tarihini belirten son hastane raporu,

 Gerekli görüldüğü durumlarda Sigortalı’ya ait IBAN hesap numarası,

 Hak sahibi tarafından imzalanmış ibraname,

 Kaza sonucu geçici iş göremezlik ise kaza tespit tutanağı, alkol raporu,

 

c) Sigortalı’nın Kaza veya Hastalık Sonucu Gündelik Hastane durumunda tazminat değerlendirmesi için gerekli belgeler:

 Hastaneye yatış, hastaneden çıkış tarihlerini gösterir hastane raporları, görülen tedavilere ilişkin raporlar, tetkik sonuçları,

 Kaza sonucu gündelik hastane tazminatı talebi söz konusu ise kaza tespit tutanağı, alkol raporu (yoksa kaza detayına ilişkin ilişkin resmi kuruluşlardan alınacak yazı, kazanın nasıl meydana geldiğine dair Sigortalı beyanı)

 Sigortalı’nın yazılı veya sözlü beyanda bulunamaması durumunda tayin edilen vasiye ilişkin mahkeme kararı,

 Ödeme öncesinde, hastaneye yatırıldığının tevsiki,

 Sigortalıya ait IBAN hesap numarası,

 

MADDE 8: SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN SONA ERMESİ

Aşağıdaki hallerde Sigortacı’nın Sigortalı’ya karşı sorumluluğu sona erer:

 Poliçe kapsamında sağlanan teminatların sigorta süresi sonunda sona ermesi,

 Sigorta ettirenin İstemdışı İşsizlik, Kaza veya Hastalık Sonucunda Geçici İş Göremezlik ya da Kaza veya Hastalık Sonucunda Hastanede Tedavi altında olması halleri dışında poliçe primini ödenmemesi nedeniyle Poliçe’nin iptali,

 Sigortalının 65 (altmışbeş) yaşını doldurduğu tarih itibarıyla (Şu kadar ki; sigortalının 65 (altmışbeş) yaşını doldurduğu tarihin gün-ay-yıl olarak sigorta bitiş tarihinden önce olması halinde teminat sigorta bitiş tarihine kadar devam eder.)

 Yapılan tazminat ödemelerinin Toplam Azami Tazminat Süresini doldurmuş olması

 

MADDE 9: SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI

Prim Koruma Teminatı Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde geçerlidir.

Sağlık branşında, yıllık bireysel sigorta ürünlerinden herhangi birisini alan Sigorta Ettiren (Gerçek Kişi), çalışma durumuna bağlı teminatlardan yararlanabilir. Sigorta ettiren ile sigortalının farklı olduğu poliçelerde tazminat ödemesi Sigorta Ettiren’e yapılacaktır.